07141 706 99 22

    1. Angaben zum Leistungsnehmer (pflegebedürftige Person)

    Anrede

    Vorname *

    Nachname *

    Straße, Hausnummer

    PLZ

    Ort

    Geburtsdatum

    Telefon

    Mobil

    2. Angaben zur Kontaktperson (Angehöriger)

    Anrede

    Vorname *

    Nachname *

    E-Mail *

    Straße, Hausnummer

    PLZ

    Ort

    Geburtsdatum

    Telefon *

    Mobil

    Beziehung zur pflegebedürftigen Person:

    3. Angaben zum Haushalt

    Angehörige

    Wer lebt im gemeinsamen Haushalt? / Wer lebt im gleichen Haus?

    Wie oft in der Woche?

    Rahmenbedingungen / Infrastruktur

    Wohnsituation

    In welchem Stockwerk?

    Sonstige Anmerkungen zur Wohnsituation

    Garten

    Haustiere

    Welche und wie viele?

    Lage

    Einkaufsmöglichkeiten

    Auto

    Internetanschluss

    4. Angaben zu der zu betreuenden Person

    Größe (in cm)

    Gewicht (in kg)

    Welche Hobbies und welche Interessen hat die zu betreuende Person?

    Angaben zur Pflegeversicherung bzw. Pflegeeinstufung

    Pflegegrad

    Allgemeine Angaben zum Gesundheitszustand

    Allgemeinzustand

    Beweglichkeit

    Fortbewegung

    Geistiger Zustand

    Hörvermögen

    Sehvermögen

    Sprachvermögen

    Orientierungssinn

    Nahrungsaufnahme

    Nächtliche Versorgung

    Ist regelmäßig nächtliche Versorgung erforderlich?

    Wie ist der Versorgungsbedarf?

    Ca. mal / Dauer ca. Min.

    Bestehen besondere Anforderungen an die nächtliche Versorgung?

    Medizinische Angaben

    Wie stark ist die Demenz-Beeinträchtigung?

    Vorhandene Hilfsmittel

    Ambulanter Pflegedienst

    Erfolgt eine Versorgung durch einen ambulanten Pflegedienst?

    Wenn ja, welche Aufgaben übernimmt der Pflegedienst derzeit?

    5. Angaben zur häuslichen Versorgung

    Welche Leistungen sollen durch die häusliche Versorgung abgedeckt werden?

    Grundpflege

    Erweiterte Hilfen

    Aktivierung

    Hauswirtschaftliche Verrichtungen

    Mobilisierung

    Gesellschaftliche Unterhaltung

    Sonstiges

    (z. B. ergänzende Leistungen oder Wünsche/Besonderheiten zum Tagesablauf)

    6. Zeitpunkt und Dauer

    Gewünschter Beginn

    Voraussichtliche Dauer

    7. Anforderungen an die Pflegekraft

    Geschlecht

    Alter

    Sprachkenntnisse

    Führerschein mit Fahrpraxis

    Kräftige Statur

    Rauchverhalten

    Sonstige Anforderungen und Wünsche an die Pflegekraft bzw. häusliche Versorgung:

    Freiwillige Schlusserklärung

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    Dies ist eine Beispiel-Seite. Sie unterscheidet sich von Beiträgen, da sie stets an derselben Stelle bleibt und (bei den meisten Themes) in der Website-Navigation angezeigt wird. Die meisten starten mit einem Impressum, der Datenschutzerklärung oder einer „Über uns“-Seite, um sich potenziellen Besuchern der Website vorzustellen. Dort könnte zum Beispiel stehen:

    Hallo! Tagsüber arbeite ich als Fahrradkurier, nachts bin ich ein aufstrebender Schauspieler und dies hier ist meine Website. Ich lebe in Berlin, habe einen großen Hund namens Jack, mag Piña Coladas, jedoch weniger (ohne Schirm) im Regen stehen gelassen zu werden.

    … oder so etwas wie:

    Das Unternehmen XYZ wurde 1971 gegründet und versorgt die Öffentlichkeit seither mit qualitativ hochwertigen Produkten. An seinem Standort in einer kleinen Großstadt beschäftigt der Betrieb über 2.000 Menschen und unterstützt die Stadtbewohner in vielfacher Hinsicht.

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