Bedarfsermittlungsbogen - PflegeExpert24

1. Angaben zum Leistungsnehmer (pflegebedürftige Person)

Anrede

Vorname *

Nachname *

Straße, Hausnummer

PLZ

Ort

Geburtsdatum

Telefon

Mobil

2. Angaben zur Kontaktperson (Angehöriger)

Anrede

Vorname *

Nachname *

E-Mail *

Straße, Hausnummer

PLZ

Ort

Geburtsdatum

Telefon *

Mobil

Beziehung zur pflegebedürftigen Person:
Tochter/SohnSchwiegertochter/-sohnSchwester/BruderEhefrau/EhemannSonstige

3. Angaben zum Haushalt

Angehörige

Angehörige leben im gemeinsamen HaushaltAngehörige leben im gleichen HausAngehörige kommen regelmäßig zu Besuch

Wer lebt im gemeinsamen Haushalt? / Wer lebt im gleichen Haus?

Wie oft in der Woche?

Rahmenbedingungen / Infrastruktur

Wohnsituation
EinfamilienhausWohnungSeparates Zimmer für Pflegekraft vorhanden

In welchem Stockwerk?

Sonstige Anmerkungen zur Wohnsituation

Garten
JaNein

Haustiere
JaNein

Welche und wie viele?

Lage
Großstadt (zentral)Großstadt (abgelegen)KleinstadtDorf (sehr ländlich)

Einkaufsmöglichkeiten
Zu Fuß gut erreichbarMit Bus gut erreichbarNur mit Auto erreichbar

Auto
Auto vorhandenKein Auto vorhanden

Auto kann von Pflegekraft zu Betreuungszwecken genutzt werden.

Internetanschluss
JaDerzeit nein

4. Angaben zu der zu betreuenden Person

Größe (in cm)

Gewicht (in kg)

Welche Hobbies und welche Interessen hat die zu betreuende Person?

Angaben zur Pflegeversicherung bzw. Pflegeeinstufung

Pflegegrad
NeinGrad 1Grad 2Grad 3Grad 4Grad 5Beantragt

Allgemeine Angaben zum Gesundheitszustand

Allgemeinzustand
GutUnterschiedlichSchlecht

Beweglichkeit
GutEingeschränktBettlägerig

Fortbewegung
Zu Fußmit Stock/RollatorRollstuhl

Geistiger Zustand
GutEingeschränktSchlecht

Hörvermögen
GutEingeschränktTaub

Sehvermögen
GutEingeschränktBlind

Sprachvermögen
GutEingeschränktStumm

Orientierungssinn
GutEingeschränktDesorientiert

Nahrungsaufnahme
SelbständigUnter AnleitungSelbst nicht möglich

Nächtliche Versorgung

Ist regelmäßig nächtliche Versorgung erforderlich?
JaNein

Wie ist der Versorgungsbedarf?

Ca. mal / Dauer ca. Min.

Bestehen besondere Anforderungen an die nächtliche Versorgung?

Medizinische Angaben

DemenzgradParkinsonMultiple SkleroseInkontinenzDauerkatheterDiabetes mellitusRheuma / GichtHypertonie (Bluthochdruck)OsteoporoseHerz-/KreislauferkrankungAllergienAsthmaSchlaganfallHerzinfarktMagen-/DarmerkrankungKrebserkrankungDekubitus (Druckgeschwür)Stoma (Darmausgang/Urinausleitung)DepressionLähmungSonstige

Wie stark ist die Demenz-Beeinträchtigung?
Leichte BeeinträchtigungMittelgradige BeeinträchtigungSchwere Beeinträchtigung

Vorhandene Hilfsmittel

RollstuhlRollatorHebeliftHebegurtHebesitzBadewannenliftTreppenliftToilettensitzPflegebettSonstige

Ambulanter Pflegedienst

Erfolgt eine Versorgung durch einen ambulanten Pflegedienst?
JaNein

Wenn ja, welche Aufgaben übernimmt der Pflegedienst derzeit?

5. Angaben zur häuslichen Versorgung

Welche Leistungen sollen durch die häusliche Versorgung abgedeckt werden?

Grundpflege

Hilfe bei der täglichen KörperpflegeHilfe beim An- und AuskleidenHilfe bei der NahrungsaufnahmeHilfe bei Toilettengängen

Erweiterte Hilfen

MedikamentenverwaltungInkontinenzversorgungProphylaxen

Aktivierung

Hilfe beim Aufstehen / ZubettgehenHilfe beim Gehen bzw. FortbewegenHilfe beim Verlassen der Wohnung

Hauswirtschaftliche Verrichtungen

WaschenBügelnBetten frisch machenKochenGeschirr spülenAbfallentsorgungStaub saugenBoden wischenPflanzenpflegeHaustierversorgungPostverwaltung

Mobilisierung

Umsetzung erforderlicher mobilisierender Maßnahmen unter Anleitung des Arztes oder Physiotherapeuten

Gesellschaftliche Unterhaltung

Tägliche GesprächeGemeinsame GesellschaftsspieleGemeinsame SpaziergängeGemeinsame Ausflüge

Sonstiges

(z. B. ergänzende Leistungen oder Wünsche/Besonderheiten zum Tagesablauf)

6. Zeitpunkt und Dauer

Gewünschter Beginn

SchnellstmöglichZum Datum

Voraussichtliche Dauer

bis 3 Monate3 - 12 MonateAuf zunächst unbestimmte Zeit

7. Anforderungen an die Pflegekraft

Geschlecht
MännlichWeiblichNicht relevant

Alter
25 - 4040 - 60Nicht relevant

Sprachkenntnisse
Einfache GrundsprachkenntnisseErweiterte SprachkenntnisseGute Sprachkenntnisse

Führerschein mit Fahrpraxis
WichtigGern gesehenNicht relevant

Kräftige Statur
Wichtig, da zu pflegende Person gestützt werden muss.Nicht relevant

Rauchverhalten
Nichtraucher(in)Nicht relevant

Sonstige Anforderungen und Wünsche an die Pflegekraft bzw. häusliche Versorgung:

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