07141 706 99 22

Bedarfsermittlungsbogen ausfüllen

    1. ANGABEN ZUM PATIENT (ZU BETREUENDE PERSON)

    Vorname Nachname *

    Geburtsdatum *

    Straße, Nr. *

    Größe in cm

    PLZ *

    Ort *

    Gewicht in kg

    Telefon *

    Mobil *

    E-Mail *

    2. ANGABEN ZUR KONTAKTPERSON

    Vorname Nachname *

    Geburtsdatum *

    Straße, Nr. *

    Telefon *

    PLZ *

    Ort *

    Mobil *

    E-Mail *

    Beziehung zum Patient *

    3. ANGABEN ZUM HAUSHALT

    Lebt eine weitere Person im Haushalt?

    Wenn ja, bitte angeben:

    Muss die weitere Person versorgt werden?

    Wenn ja, bitte auswählen:

    !

    Wichtiger Hinweis:

    Wenn eine zweite Person pflegerisch versorgt werden muss, dann erfordert dies einen eigenen Fragebogen für diese Person.

    Wohnung des Patienten


    Wenn Wohnung, bitte angeben:

    Haustiere im Haushalt?

    Wenn ja, bitte angeben:

    Auto vorhanden?

    Unterkunft Betreuungskraft

    4. MEDIZINISCHE ANGABEN / DIAGNOSEN

    Pflegegrad

    Diagnosen

    Wenn „Andere“, bitte weitere Diagnose(n) angeben:

    5. ALLGEMEINE ANGABEN ZUM GESUNDHEITSZUSTAND

    Gesamtzustand

    Orientierung

    Mobilität

    Körperpflege

    Sprechen

    Hören

    Sehen

    Aggressionen

    Essen / Trinken

    Muss Patient beim Transfer (z. B. in Bett oder Rollstuhl) geholfen werden?

    Nächtliche Unterstützung

    Häufigkeit pro Nacht (ca.)

    Dauer jeweils (ca. Minuten)

    Art der Unterstützung

    6. VORHANDENE HILFSMITTEL

    Hilfsmittel

    Weitere Hilfsmittel angeben:

    7. AMBULANTER PFLEGEDIENST

    Wird der Patient bisher durch einen ambulanten Pflegedienst versorgt?

    Wenn ja, kommt dieser auch weiterhin?

    Tätigkeiten

    8. AUFGABEN DER 24-STUNDEN-BETREUUNGSKRAFT

    Aufgaben

    Wenn Einkäufe erledigt werden sollen – Entfernung des Supermarkts ist:

    Übernimmt die Familie größere Wocheneinkäufe?

    9. ANFORDERUNGEN AN DIE 24-STUNDEN-BETREUUNGSKRAFT

    Geschlecht

    Deutschkenntnisse

    Führerschein

    Rauchen

    10. BEGINN DER HÄUSLICHEN BETREUUNG

    Wann soll die häusliche Betreuung beginnen?

    11. SCHLUSSBEMERKUNGEN

    Haben Sie bereits Erfahrung mit einer 24-Stunden-Betreuung?

    Wie sind Sie auf die PflegeExpert24 GmbH aufmerksam geworden?

    Bitte angeben:

    EINWILLIGUNG *

    * Pflichtfeld